Multidisciplinaire aanpak

Case finding, signalering van het risico op Diabetes Mellitus Type 2 en het afnemen of interpreteren van de Diabetes Risicotabel/ Diabetes Risicotest kan plaatsvinden in verschillende settingen (nulde- en eerstelijn). Voor de instroom van cliënten die in aanmerking komen voor geïndiceerde preventie dienen tussen de verschillende professionals en organisaties afspraken gemaakt te worden over:

• de fase van signalering (afnemen risicovragenlijst);
• het uitvoeren van diagnostisch onderzoek (diagnostiek ten aanzien van bloedglucosewaarden) om te komen tot een diagnose en indeling in het risicoprofiel (verhoogd risico ofwel ‘gestoorde nuchtere glucosewaarden’);
• de werkwijze indien aanvullende diagnostiek noodzakelijk is volgens de Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2009), de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2011c) of de Zorgstandaard Obesitas (PON, 2010).

Elke professional dient bekwaam en bevoegd te zijn om de verschillende screenings- en diagnostische taken uit te voeren.

In het zorgprogramma zijn de bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden van de verschillende professionals die betrokken zijn bij diabetespreventieschriftelijk vastgelegd. Het betreft:

• de signalering;
• het uitvoeren van de diagnostiek (vaststellen van de aanwezigheid van verhoogd risico of ‘gestoorde nuchtere glucosewaarden’);
• het verrichten van aanvullende diagnostiek;
• het afnemen van de aanvullende analyse persoonsgegevens;
• periodieke controles van de bloedglucosewaarden;
• de fasering in de behandeling (stepped care);
• de verwijzing (follow up) van de cliënt binnen het zorgprogramma en
• de verbinding en het onderhoud van de relatie met de nulde lijn (bijvoorbeeld de gemeente en het lokale sport- en beweegaanbod).

Afhankelijk van de samenstelling/omvang van het team kunnen hierin taken worden verdeeld. Voor een optimaal resultaat is het belangrijk dat per onderdeel de preventieve zorg gegeven wordt door die professional die voor dat specifieke onderdeel het meest toegerust en geschoold is.

De basisbehandeling voor cliënten met ‘gestoorde nuchtere glucosewaarden’ is een gezonde leefstijl. Afstemming van professionals op het gebied van voeding, bewegen en (psychologische) ondersteuning bij gedragsverandering is essentieel. Afstemming heeft plaatsgevonden tussen de professionals over het te gebruiken voorlichtingsmateriaal ten behoeve van de behandeling en begeleiding. Daarnaast moet duidelijk zijn wie de centrale zorgverlener is, welke zorg- of preventieprofessional waarvoor aanspreekbaar zijn.

Voor elke betrokken professional is het duidelijk tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij zal doorverwijzen naar een collega of andere discipline. In het zorgprogramma is vastgelegd welke gegevens bij verwijzing minimaal worden overgedragen. Van belang is dat professionals onderling weten wie wat doet en dat men onderling contact heeft over gemaakte keuzes, compliance en effectiviteit. Onderlinge doorverwijzing en adequate follow up zijn cruciaal voor het slagen van de interventie. Het niveau van geboden zorg moet ook voor de cliënt zelf inzichtelijk zijn. Indien van toepassing, is in het zorgplan ook opgenomen welke apotheker farmacologisch eindverantwoordelijk is voor de farmacologische zorg zoals medicatiebewaking, herhaalmedicatie en instructie rondom medicatie (KNMP, 2010).

Alle hierboven genoemde ketenafspraken worden minimaal eenmaal per jaar door de diverse betrokken disciplines in het zorgprogramma gezamenlijk geëvalueerd.