Inleiding

In grote lijnen vindt de zorg voor het merendeel1 van de patiënten met diabetes type 2 plaats in de huisartsenpraktijk. Van deze mensen is 50 procent ouder dan 70 jaar . Mensen met een meer complexe zorgvraag worden conform de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) DM type 2 en regionale werkafspraken doorverwezen naar de tweede lijn2 . Afhankelijk van het type zorgvraag en de individuele situatie van de patiënt kan dit de internist zijn of een andere specialist.  Er is altijd een hoofdbehandelaar, ofwel de huisarts ofwel de behandelend internist/specialist, die (eind)verantwoordelijk is voor de medische behandeling. Indien het hoofdbehandelaarschap voor de diabeteszorg in de 2e lijn komt te liggen   blijft de huisarts  nog wel eindverantwoordelijk voor de niet met diabetes type 2 samenhangende co-morbiditeit.

De tweede lijn zal zich beperken tot mensen met bijzondere problematiek en mensen bij wie zich, ondanks goede diabeteszorg, toch complicaties ontwikkelen die niet in de eerste lijn behandeld kunnen worden. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie, verwijzing en terugverwijzing.

Door het snel toenemend aantal mensen met diabetes type 2 en de complexiteit van de behandeling neemt de kans op versnippering van de zorg over meerdere hulpverleners, disciplines en organisatievormen toe. Het risico daarvan is dat er een gebrek ontstaat aan samenhang en continuïteit van de zorg.

Daarom staan in de NDF Zorgstandaard  multidisciplinaire samenwerking en netwerkzorg centraal. De verschillende stappen in het daarbij behorende proces, zowel voor wat betreft de inhoud als de tijd, dienen optimaal op elkaar te worden afgestemd en gecoördineerd. In de eerste lijn zorgt de huisarts er  als eindverantwoordelijk behandelaar voor dat de diabeteszorg geïntegreerd wordt in de overige zorgverlening. Daar waar mensen met type 2 diabetes voor hun diabetes of aan diabetes gerelateerde complicaties in de tweede lijn behandeld worden kan/wordt de medische eindverantwoordelijkheid voor de diabeteszorg (worden) overgedragen naar  de behandelend internist /specialist.

Goede diabeteszorg is voor iedere individuele patiënt in ons land beschikbaar. Er dient dus een landelijk dekkend netwerk van multidisciplinair werkende behandelteams te zijn.

De NDF Zorgstandaard gaat uit van de vraag en de behoeften van de patiënt en verwacht een actieve houding ten aanzien van de beïnvloeding van het eigen ziekteproces. De patiënt is, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel van het behandelteam en de uitvoering van de zorg ligt voor het grootste deel in zijn eigen handen.

De zorgverlener stelt samen met de patiënt vast welke zorg nodig is en hoe zij samen willen werken bij het tot stand komen daarvan. Adequate afspraken over de follow up waarbij duidelijk is welke professionele ondersteuning wenselijk is, zijn van essentieel belang. Deze afspraken worden vastgelegd. Om te zorgen voor een optimale behandelrelatie tussen zorgvrager en zorgverlener dient er minimaal twee tot vier maal per jaar liefst fysiek contact te zijn tussen patiënt en het behandelteam. Mits onderbouwd en in goed overleg met de patiënt kan het behandelteam hiervan afwijken.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

Getallen uit diverse zorggroepen variëren van 77-92 procent met een gemiddelde van rond de 80 procent.

Voetnoot 2

Referentie : LTA diabetes