Multidisciplinaire aanpak

Goede diabeteszorg vereist een multidisciplinaire aanpak en een netwerkbenadering. De organisatie van de zorg rondom volwassen patiënten met diabetes type 2 is toegesneden op de behoefte van de patiënt en wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming, tijdige doorverwijzing en regie tussen alle zorgverleners, die betrokken zijn bij het traject van preventie, diagnose, behandeling en zorg.

Eerste lijn

In de eerste lijn wordt functioneel gestructureerde ketenzorg vaak geleverd binnen de organisatiestructuur van een diabeteszorggroep. Dit maakt het voor de betrokken zorgverleners mogelijk als rechtspersoon op te treden en daarmee als contractpartner van de zorgverzekeraar.

Er is bij de bij de behandeling betrokken zorgprofessionals sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Er zijn duidelijke werkafspraken, waarin is vastgelegd in welke situaties de medische eindverantwoordelijke wordt geraadpleegd.

In de eerste lijn draagt de behandelend huisarts de medische eindverantwoordelijkheid. Bij bijzondere problematiek en bij patiënten bij wie zich ondanks goede diabeteszorg toch complicaties ontwikkelen, kan deze worden overgedragen aan de behandelend internist/ specialist.1 Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en co-medicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. In de context van een diabeteszorggroep kan de huisarts ook in de uitvoering van deze zorg ondersteund en geadviseerd worden door een Kaderhuisarts Diabetes. Daarbij blijft de medische eindverantwoordelijkheid evenwel berusten bij de huisarts. In voorkomende gevallen zoals beschreven in landelijke transmurale samenwerkingsafspraken kan ook de medisch specialist de medisch eindverantwoordelijkheid voor de diabeteszorg dragen

De netwerkbenadering die de diabeteszorg typeert vraagt in ieder geval om structurele samenwerkingsafspraken tussen huisarts, praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige (somatiek en GGZ)2 en/of  de diabetesverpleegkundige3, de praktijkassistent/doktersassistent, de diëtist,  de fysiotherapeut, de medisch pedicure4, de podotherapeut5 en de openbaar apotheker. Afhankelijk van de lokale situatie zijn er verder werkafspraken met de (medisch)psycholoog/psychiater en tweede lijns specialisten als oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus.

De afgestemde taakverdeling kan per thema verschillen en kan variëren afhankelijk van patiëntkenmerken (risicoprofiel, co/multimorbiditeit, leeftijd, de fase in het ziekteproces en de wensen van de patiënt) dan wel specifieke patiëntengroepen.

Met betrekking tot de borging van de kwaliteit van de standaard bloedglucosemeting hebben, conform het “NDF Consensusdocument  Kwaliteitscriteria standaard bloedglucosemeting (2017)” ook fabrikanten, leveranciers en zorgverzekeraars een rol.

Tweede lijn

De zorg voor type-2-diabetespatiënten vindt plaats in de tweede lijn wanneer er een indicatie is voor nadere diagnostiek, verbetering van de glykemische instelling, aanpak van therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren, behandeling van complicaties en bij een actuele zwangerschap(swens). De zorg zoals die geleverd wordt vraagt om een netwerkbenadering waarbij de medische eindverantwoordelijkheidvoor de diabeteszorg  berust bij de behandelend internist/specialist. De organisatie van de zorg rondom volwassen patiënten met diabetes type 2 is toegesneden op de behoefte van de patiënt  en wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming, tijdige doorverwijzing en regie tussen alle zorgverleners, die betrokken zijn bij het traject van preventie, diagnose, behandeling en zorg. Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Er zijn duidelijke werkafspraken, waarin is vastgelegd in welke situaties de medische eindverantwoordelijke wordt geraadpleegd. Er zijn in ieder geval samenwerkingsafspraken met de diabetesverpleegkundige6 , de diëtist, de (medisch) psycholoog en het voetenteam7 . Maar ook met overige relevante zorgverleners/specialisten (in alfabetische volgorde : anesthesist8 , cardioloog, fysiotherapeut, gynaecoloog/verloskundige zorg, huisarts, klinisch chemicus, maatschappelijk werker, medisch pedicure, nefroloog, neuroloog, oogarts, openbaar apotheker, podotherapeut, psychiater9 en vaatchirurg).

De afgestemde taakverdeling kan daarbij per thema verschillen en deze kan variëren afhankelijk van patiëntkenmerken (risicoprofiel, co/multimorbiditeit, leeftijd, de fase in het ziekteproces, polyfarmacie en de wensen van de patiënt) dan wel specifieke patiëntengroepen.

Met betrekking tot de borging van de kwaliteit van de standaard bloedglucosemeting hebben, conform het “NDF Consensusdocument  Kwaliteitscriteria standaard bloedglucosemeting (2017)”, ook fabrikanten, leveranciers en zorgverzekeraars een rol.

Netwerkzorg in de tweede lijn  vindt voornamelijk in de algemene en academische ziekenhuizen plaats. Ook los van de tweede of derde lijn kunnen centra deze zorg leveren mits de eventuele klinische zorg wordt uitbesteed aan het ziekenhuis dicht bij de woonplaats.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 geeft aanbevelingen voor het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn (LTA 2012). Desalniettemin is het doorverwijs- en terugverwijsbeleid niet altijd eenduidig, als gevolg van zowel de heterogeniteit van het ziektebeeld als regionale verschillen in samenwerkingsafspraken.

Voetnoot 2

NIV module ‘Psychiatrische patiënt’ (NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013).

Voetnoot 3

De diabetesverpleegkundige voldoet aan de bij- en nascholingsnorm zoals deze opgesteld is door beroepsvereniging EADV. Iedere diabetesverpleegkundige is EADV titel geregistreerd of ermee bezig dit te worden.

Voetnoot 4

Als lid van het eerste lijns voetenteam. Conform de netwerkrichtlijn Diabetische Voet (2017) die niet alleen beschrijft wie moet deelnemen aan het voetenteam maar ook op welke wijze een dergelijk team dient samen te werken.

Voetnoot 5

Als lid van het eerste lijns voetenteam die niet alleen beschrijft wie moet deelnemen aan het voetenteam maar ook op welke wijze een dergelijk team dient samen te werken.

Voetnoot 6

De diabetesverpleegkundige voldoet aan de bij- en nascholingsnorm zoals deze opgesteld is door beroepsvereniging EADV. Iedere diabetesverpleegkundige is EADV titel geregistreerd of ermee bezig dit te worden.

Voetnoot 7

In het voetenteam participeren conform Module Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) netwerkrichtlijn Diabetische voet (2017) minimaal de volgende disciplines :
• Vaatchirurg.
• Internist.
• Revalidatiearts.
• Orthopedisch schoentechnicus (=schoenmaker).
• (diabetes)Podotherapeut
• Gipsverbandmeester
Conform Module Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) netwerkrichtlijn Diabetische voet, 2017

Voetnoot 8

Aandacht voor pre- en peri-operatief beleid.

Voetnoot 9

Richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’, NDF 2013
NIV module ‘Psychiatrische patiënt’ (NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013)