Complicaties

Het doel van de behandeling van diabetes is het voorkomen van acute en chronische complicaties evenals de vroege opsporing van complicaties. Voor iedere patiënt dient er een plan van aanpak te zijn over de wijze waarop de kans op het krijgen van complicaties kan worden geminimaliseerd. In dit kader zijn ten minste streefwaarden opgenomen voor de glucoseregulatie en voor bloeddruk, cholesterol, gewicht, bewegen en roken. Zowel het behandeldoel als het tijdstraject wordt uitgeschreven. In geval van het optreden van (acute) complicaties moet de patiënt (en/of diens ouders of verzorgers) de gelegenheid hebben om direct in contact te treden met het behandelteam. Ieder behandelteam dient de beschikking te hebben over een protocol voor behandeling van acute en chronische complicaties gebaseerd op de meest recente richtlijnen geformuleerd door de beroepsgroep.

Acute complicaties
Late complicaties

Acute complicaties

Hypoglykemie
Hypoglykemie is gedefinieerd als een te laag bloedglucose gehalte (de cut-off scores voor een hypoglykemie zijn niet helemaal eenduidig). Er wordt hier uitgegaan van een waarde van < 3,5 mmol/l voor kinderen (ISPAD guidelines). Hypoglykemie is een veelvuldig voorkomende acute complicatie bij patiënten met diabetes type 1. De diabeteszorg dient voor wat betreft deze complicatie gericht te zijn op een goede metabole controle (gemeten middels het HbA1c) waarbij hypoglykemieën zoveel mogelijk worden vermeden omdat deze diep ingrijpen in het dagelijkse leven en potentieel gevaarlijk zijn. Vooral bewustzijnsverlies bij diepe hypoglykemie roept veel angst op. Dit geldt voor kinderen met diabetes en vaak meer nog voor hun ouders, maar diezelfde angst speelt ook bij volwassen patiënten en bij hun partners. Deze angst kan de glucoseregulatie negatief beïnvloeden, doordat geprobeerd wordt lage bloedglucosewaarden te vermijden.

Herhaaldelijke ‘hypo’s’ kunnen leiden tot een verminderde symptoomwaarneming en zelfs tot ‘hypo-unawareness’ waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan. Het optreden van hypoglykemieën bij kinderen beïnvloedt de cognitieve prestaties negatief op korte en lange termijn1. De diabeteszorg dient voor wat betreft deze complicatie gericht te zijn op het opsporen van een mogelijke oorzaak en het maken van afspraken ter vermijding van deze oorzaken. Het is de taak van het behandelteam om informatie te verschaffen gericht op het minimaliseren van hypoglykemieën met behoud van een zo goed mogelijke metabole regulatie. Continue subcutane insuline toediening (pomptherapie) kan het aantal ernstige hypoglycaemieën bij kinderen met type 1 verminderen in vergelijking tot een 4-daags subcutane insuline toediening2. Daarnaast dient het behandelteam alert te zijn op het optreden van hypo’s zodat de juiste voorzorgsmaatregelen ter preventie van (diepe) hypoglykemieën (gepaard gaande met bewustzijnsverlies) genomen kunnen worden. Een en ander dient protocollair te zijn vastgelegd.

Diabetes Ketoacidose (DKA)
Diabetes ketoacidose (DKA) komt tegenwoordig door betere begeleiding en zorg steeds minder voor. DKA berust op een absoluut tekort aan insuline. Uitlokkende momenten zijn het niet tijdig toedienen van insuline, intercurrente ziekte met koorts en zwangerschap. Educatie en begeleiding dienen gericht te zijn op het vroegtijdig herkennen en behandelen teneinde de ontwikkeling van keto-acidose te voorkomen. De behandeling van DKA dient te gebeuren volgens een protocol gebaseerd op de meest recente richtlijnen3 (NVK richtlijn “behandeling van kinderen met een diabetische ketoacidose”4). Kinderen met diabetes type 1 dienen ter voorkoming van DKA en ter ondersteuning van het zelfmanagement bij dreigende DKA in het bezit te zijn van bloedketonenstrips en dienen te weten hoe en wanneer deze teststrip te gebruiken. De ketonenteststrips kunnen vanuit het DBC/DOT budget, door het ziekenhuis of ZBC aan de patiënt verstrekt worden.

Late complicaties

Diabetes kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat hoge bloedglucosewaarden onder meer glycosylering van bloedvatwanden en weefsel veroorzaken. Deze glycosylering is onomkeerbaar. Voorbeelden van deze complicaties zijn:

  • Ziekten van bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (resulterend in hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (etalagebenen soms met wonden en amputaties tot gevolg). Andere risicofactoren zoals roken, een verhoogd totaal- of LDL-cholesterol gehalte en tegelijkertijd aanwezige nierschade door diabetes hebben hierop een negatieve invloed
  • Ziekten van kleine bloedvaten in de nieren (leidend tot eiwitverlies in de urine en later tot verlies van nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse) en de ogen (retinopathie, blindheid)
  • Zenuwaandoeningen (neuropathie)
    • Sensibel, verminderd gevoel aan de voeten, pijn en soms wonden aan de voeten, uiteindelijk mogelijk resulterend in amputatie
    • Motorisch
    • Autonoom, onder meer leidend tot hypotensie, diarree en maagontledigingsstoornissen
  • cognitieve klachten, deze worden vooral in verband gebracht met langdurige ernstige hypoglykemieën bij kinderen en/of langdurige hyperglykemie. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat chronische hyperglykemie, door aantasting van de kleine bloedvaten (micro-angiopathie), de cognitieve achteruitgang versnelt en tot (milde) concentratie- en geheugenproblemen kan leiden5.

Vroege opsporing van late complicaties is noodzakelijk en er dient in ieder geval een jaarlijkse controle plaats te vinden op micro- en macrovasculaire complicaties, zoals: nefropathie, retinopathie en neuropathie. Bij kinderen kan afhankelijk van de duur van de diabetes, het HbA1c, de leeftijd en het begin van de puberteitsontwikkeling controle soms met een andere frequentie plaatsvinden. Complicaties moeten met behulp van de richtlijnen6 opgespoord en behandeld worden door aanpassingen of betere toepassing van insulinetherapie waardoor betere glucoseregulatie ontstaat. Hereducatie en het opnieuw motiveren van de patiënt moeten overwogen worden. Eventueel zijn bijstelling van voedings- en/of leefgewoontes nodig.

Een goede instelling van de diabetes en een goede regulatie van de bloeddruk en lipiden zijn de belangrijkste pijlers ter voorkoming van micro- en macrovasculaire alsook neuronale schade. Om vaat- en neurale schade zo lang mogelijk uit te stellen en te voorkomen7 dient er daarom bij kinderen van elke leeftijd gestreefd te worden naar een HbA1c < 58 mmol/mol of lager. De na te streven bloeddruk bij kinderen is leeftijd- en geslacht afhankelijk (< P95)8.

Echter ook erfelijke en/of genetische factoren kunnen van invloed zijn op het ontstaan van complicaties. Zo is er bekend dat in families waar nierziekten of hypertensie voorkomen de kans op het ontstaan van diabetische nefropathie toeneemt9. Al veel langer is bekend dat micro-albuminurie leidt tot macro-albuminurie en nefropathie10 11. Sindsdien zijn er serummarkers herkend in patiënten met micro-albuminurie die het beloop naar nefropathie versterken12 13.

In de behandeling ter voorkoming van lange termijn complicaties moet het behandelteam een maximale inspanning leveren met betrekking tot het vergroten van de therapietrouw, goede glucoseregulatie en het vroegtijdig opsporen van late complicaties door jaarlijkse volgens de richtlijnen uitgevoerde controles14.  Regelmatig contact met het behandelteam en regelmatige zelfcontroles zijn van belang en ACE remmers en statines dienen vroegtijdig overwogen te worden als additionele therapie.

In de behandeling en benadering van de patiënt moet niet de angst voor complicaties worden benadrukt maar de invloed die het kind met diabetes (en zijn ouders) zelf kan uitoefenen bij het beperken van het risico op complicaties, dan wel het uitstellen van complicaties. De psychologische behandeling is er op gericht de patiënt te helpen een acceptabel niveau van bezorgdheid en angst te laten bereiken, zonder daarbij de confrontatie met de diabetes en de eigen rol in de behandeling uit de weg te gaan15.

De grote diversiteit van mogelijke complicaties en risicofactoren (onjuiste voeding, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, weinig beweging, roken, verminderde nierfunctie, glucoseregulatie en therapietrouw) maakt de behandeling van patiënten met diabetes complex. Deze complexiteit wordt bij stijgende leeftijd vaak nog vergroot door bijkomende aandoeningen (comorbiditeit). Goede metabole controle en het voorkomen van risicofactoren hebben een gunstige invloed op het uitstel van complicaties. Secundaire preventie; bewaking en zo mogelijk behandelen van alle bekende risicofactoren voor hart en vaatziekten, doet de kans op het optreden van de complicaties verminderen.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. Psychological care of children and adolescents with diabetes, 2006-2007.

Voetnoot 2

Nuboer R, Borsboom GJ, Zoethout JA et al. Effects of insulin pump vs. injection treatment on quality of life and impact of disease in children with type 1 diabetes mellitus in a randomized, prospective comparison. Pediatr Diabetes. 2008: 291-6

Voetnoot 3

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. Diabetic ketoacidosis, Published in Pediatric Diabetes 2009 (Suppl 12);10:134-145.

Voetnoot 4

Alfen-van der Velden AAEM, Munster H van et al. Ketoacidose bij kinderen na late diagnose van diabetes mellitus type 1. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3039,

Voetnoot 5

Sectie PAZ van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De inzet van de Medisch psycholoog bij de behandeling van Diabetes Mellitus; Richtlijnen voor psychologische diagnostiek en behandeling, 2004.

Voetnoot 6

ISPAD guideline. Microvascular and macrovascular complications. Donaghue K, Chiarelli F et al. in Pediatric Diabetes 2009(Suppl 12);10:195-203.

Voetnoot 7

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007.

Voetnoot 8

National High blood Pressure Education working group on High Blood pressure in children and Adolescents. The fourth report on diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics: 2004, 114:555-576.

Voetnoot 9

Bakker SJ, De Jong PE et al.. Macroalbuminuria and microalbuminuria: do both predict renal and cardiovascular events with similar strength? 2007, 20(4):375-80.

Voetnoot 10

Jarrett RJ, Keen H. et al. Microalbuminuria as prediction of nephropathy in diabetics. Lancet, 1982, 2(8298):61.

Voetnoot 11

Amin R, Prevost AT et al. Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study. BMJ. 2008, 336(7646):697-701.

Voetnoot 12

Giannini C, Marcovecchio ML et al. Creactive protein in relation to the development of microalbuminuria in type 1 diabetes: the Oxford Regional Prospective Study. Diabetes Care. 2008, (5):974-6.

Voetnoot 13

Amin R, Dalton RN et al. The development of microalbuminuria is associated with raised longitudinal adiponectin levels in female but not male adolescent patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2008, 1707-13.

Voetnoot 14

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. Assessment and monitoring of metabolic control, 2006-2007.

Voetnoot 15

Sectie PAZ van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De inzet van de Medisch psycholoog bij de behandeling van Diabetes Mellitus; Richtlijnen voor psychologische diagnostiek en behandeling, 2004.